Рецензия на заключение эксперта по результатам медицинского исследования

Рецензия на заключение эксперта по результатам медицинского исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА № 34

 

НА РАЗРЕШЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА ПОСТАВЛЕН ВОПРОС:

1. Возможно ли получение Ивановым Виталием Алексеевичем, 27.08.1975 г.р.,  телесных повреждений  в виде: тупая травма груди - переломы 7-9-го ребер справа по средне-подмышечной линии со смещением отломков, повреждением ткани легкого, с развитием правостороннего пневмоторакса (воздух в плевральной полости) и массивной эмфиземы (воздух в мягких тканях) шеи, груди и надплечий при самопроизвольном однократном падении с последующим соударением боковой поверхностью грудной клетки о какие-либо выступающие части дорожного покрытия, так и в результате падения при определенных условиях, из нестандартного положения тела?

Учитывая отсутствие какой-либо объективной симптоматики пневмоторакса при осмотре Иванова В.А., 27.08.1975 г.р., врачом скорой помощи и при поступлении его в стационар (при осмотре врачом приемного отделения), нельзя ли исключить возможности образования повреждения ребер и развитием пневмоторакса у него в результате транспортировки, или от манипуляций при оказании  ему  медицинской помощи?  

 

ДОКУМЕНТЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- Медицинская карта стационарного больного №78965 «Главная городская больница А» на имя Иванова В.А.

            - Копия CD-диска (1) с рентгенограммами грудной клетки от 06.11.2016 г. (4), от 07.11.2016г. (1), костей лица (1), ТМГ орбит (3) от 07.11.2016г., костей лица (1) от 07.11.2016г., CD-диск (1) с КТ головы от 06.11.2016г.

- Копия заключения эксперта (экспертиза свидетельствуемого) №7654 от 26.12.2016 г. по уголовному делу №890900.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА:
Известны специалисту в объёме, изложенном в  представленных материалах.

 

 

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
  1. Уголовный процессуальный кодекс Российской Федерации в действующей редакции.
  2. Клевно В.А. Судебно-медицинская экспертиза: теоретические, процессуальные, организационные и методические основы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 368 с.
  3. Международная классификация болезней (МКБ-10) (Введена приказом Минздрава РФ от 27.05.97 г. №170
  4. Росинская Е.Р., Галяшина Е.И. Настольная книга судьи: судебная экспертиза. – Москва: Проспект, 2012. – 464.
  5. Приказ №346н от 12 мая 2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
  6. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение.
  7. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года №522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»
  8. Приказ Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра».
  9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»
  10. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / под ред. Ю. И. Пиголкина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 728 с.: ил.
  11. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012)"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
  12. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
  13. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / под ред. Ю.И. Пиголкина. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. -728 с.
  14. Зарубина С.В. Судебно-медицинская оценка повреждений, возникающих при падении на плоскости и его биомеханические аспекты. Автореф. дис... канд. мед. наук. С.В. Зарубина - Барнаул - Хабаровск, 2006. -26 с.
  15. Бунятов М.О. Некоторые биомеханические аспекты судебно- медицинской экспертизы смертельных падений с высоты //Информационное письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ №632.01.01от  05.06.2001 г.
  16. Громов А.Л. Биомеханика травмы ((Повреждения головы,  позвоночника и грудной клетки) / А.Л. Громов. — М.: Медицина. 1979. — 275 с.
  17. Бунятов М.О. Биомеханика повреждений тела человека при падении с высоты: дис... д-ра мед. наук / М.О. Бунятов. - М.. 2001. - 293 с.
  18. Гусев Е.И. Нервные болезни и нейрохирургия / Г.И. Гусев. А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. - 624 с.
  19. Нейрохирургия. Руководство для врачей в 2-х томах / О.Н. Древаль, Г.И. Антонов, В.А- Басков. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. - 592 с.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Исследование представленных материалов проводилось методом медицинской экспертной оценки медицинских сведений, изложенных в представленных материалах, и методом сопоставления данных сведений со сведениями о рассматриваемой патологии, описанными в медицинской науке, а также со специальными знаниями из профессионального опыта  специалистов из состава комиссии.

 

ИЗ ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ ИЗВЕСТНО СЛЕДУЮЩЕЕ:
           - Из протокола допроса потерпевшего от 15.11.2016 г. следует, что старшим следователем по Гранитному району ГСО СК РФ по г. Санкт-Петербургу капитаном юстиции
Мироновым Ю.Л. в помещении «Главная городская больница А», г. СПб, Майский пр.д.11 к.2, допрошен в качестве потерпевшего по делу №890900 Иванов Виталий Алексеевич, 27.08.1975 г.р. 

 

Иванов В.А.пояснил, что 13.11.2016 г. около 07 час.10 мин. вышел из дома, чтобы погулять со своей собакой. На обратном пути увидел ранее неизвестного ему мужчине, который пинает ногой машину, сперва Иванов В.А. предположил, что машина принадлежит этому мужчине, но после того как неизвестный ему мужчина пнул ногой другую машину, потерпевший понял, что машина ему не принадлежит и подошел сделать неизвестному замечание. Когда Иванов В.А. подошел к неизвестному ему мужчине, спросил, зачем он портит чужие машины, неизвестный мужчина, молча, нанес удары руками в область лица, после чего Иванов В.А.упал на землю и не смог подняться, поскольку неизвестный мужчина продолжал наносить удары, как в область лица, так и в область туловища. Через некоторое время неизвестный перестал наносить удары и отошел в сторону. Иванов В.А. отмечает, что еще через некоторое время неизвестный вновь начал наносить удары в область головы и туловища и уже от этих ударов Иванов В.А. потерял сознание и пришел в себя в автомобиле скорой помощи. Также Иванов В.А. отмечает, что неизвестный мужчина нанес не менее 20 ударов в область головы, лица, туловища. Бил он как руками, так и ногами. Дополнительно     Иванов В.А. пояснил, что «наносил удары данный мужчина со всей силы, как будто хотел убить и уже вернулся, когда второй раз наносил удары, чтобы добить меня».

         - Из протокола допроса свидетеля от 08.11.2016 г. 15.11.2016 г. следует, что старшим следователем по Гранитному району ГСУ СК РФ Главного по г. Санкт-Петербургу капитаном юстиции Мироновым Ю.Л. в помещении каб. №235 СО по Гранитному району ГСУ СК РФ по г. Санкт-Петербургу, по адресу: г. Санкт-Петербург, Мятный пр.д.123, в соответствии со ст. 189 и 190 (191) УПК РФ по уголовному делу №890900 в качестве свидетеля допрошен Захаров Александр Семенович, 22.09.1978 г.р. Захаров А.С. пояснил, что 13.11.2016 г. около 07 час. 55 мин. находился дома по месту моей регистрации, по адресу: г. Санкт-Петербург, Зеленая ул.
д.8., кв.100, когда услышал, что во дворе на машине, принадлежащей Захарову А.С., марки ВАЗ 2107 государственный номерной знак К 888 АЕ 178 сработала сигнализация, машина была припаркована под окнами дома и из окон квартиры была видна машина, а поскольку Захаров А.С. живет на первом этаже, то все прекрасно слышал.

Когда выглянул в окно Захаров А.С. увидел, как ранее неизвестный ему мужчина (далее мужчина №1) ломает машину, а именно он (мужчина №1) пинал ногами по двери и по капоту, разбил фару, а также бил правой рукой по данным частям автомобиля, бил данный неизвестный мужчина №1 с силой по машине, и было видно, что он специально наносит удары, а не случайно упал на машину. Машина была припаркована так, что не мешала проходу граждан, поэтому по какой причине данный мужчина стал наносить удары по моей машине
Захарова А.С. неизвестно.

После этого Захаров А.С. стал сразу одеваться, чтобы выйти на улицу и спросить у данного мужчины зачем он это делает. Когда он уже вышел на улицу, прошло не более 5 мин., увидел, как данный ранее неизвестный ему мужчина (мужчина №1) находится на расстоянии 15-20 метров от машины и стоит рядом с также ранее неизвестным ему мужчиной (далее мужчина № 2), который лежал на проезжей части прямо по середине дороги, которая располагается как бы вдоль дома и является тротуарной, Захаров А.С. увидел, как мужчина №1 наносит мужчине № 2 удары, данный мужчина подошел чтобы еще раз нанести удары мужчине № 2 лежащему на земле, он (мужчина №1) наносил удары мужчине № 2 в голову рукой и пару раз ногой пнул в область тела, бил он с силой. После чего, мужчина №1 стал кричать мужчине №2 «вставай, вставай!», но мужчина № 2 не подавал признаков жизни, и лежал без движения. После чего, Захаров А.С. увидел как мужчина №1, подошел к машине его соседа, который также проживает в его парадной и стал уже наносить удары по его машине марки УАЗ, наносил мужчина №1 удары правой рукой в боковое стекло багажника, но стекло он не разбил. После чего мужчина №1 отошел к совету нашего дома и стал ломать решетку, данной организации.

Захаров А.С. сразу подошел к мужчине №1 и сделал ему замечание по поводу его неадекватного поведения и того, что он (мужчина № 1) ломает машины и избил мужчину, на что он (мужчина №1) молча развернулся, и стал размахивать кулаками в сторону Захарова А.С., в это же время он молча достал из кармана удостоверение сотрудника полиции, Захаров А.С.  понял что это именно удостоверение сотрудника полиции, поскольку у Захарова А.С. в семье есть сотрудники полиции и он видел, как именно внешне выглядят удостоверения сотрудника полиции. Данный мужчина № 1, размахивал данным удостоверением, не произнося ничего, он все это делал молча. Кроме того он (мужчина №1) несколько раз пытался нанести удары
Захарову А.С. в область головы, но Захарову А.С. удалось от него отклониться и отбежать на небольшое расстояние.

После чего, отбежав от данного мужчины №1 Захаров А.С. подошел к мужчине №2, которому до этого мужчина №1 наносил удары и увидел, что мужчина № 2 не подает признаков жизни, лежит без движения, у мужчины № 2 что-то было с глазом, на лице была очень сильная гематома, вокруг было очень много крови.

Когда Захаров А.С. стоял рядом с мужчиной № 2, мужчина №1 опять направился в его сторону с кулаками, Захаров А.С. опять отбежал от него в сторону, но данный мужчина №1 все продолжал идти за Захаровым А.С. В этот момент свидетель увидел проезжающую скорую медицинскую помощь, сперва скорая помощь проехала вдоль дома, а потом поехала целенаправленно к мужчине №2, лежащему на земле. Скорую медицинскую помощь вызывал не
Захаров А.С., а кто-то из соседей.

Представлено заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого) №7654 от 26.12.2016 г. по уголовному делу №890900, подготовленное государственным судебным экспертом Морозовым Родионом Дмитриевичем в соответствии с которым у гр. Иванова В.А. установлены: закрытый перелом костей носа со смещением отломков, закрытые оскольчатые переломы внутренних и нижних стенок обеих глазниц, закрытый оскольчатый перелом правой скуловой дуги в переднем отделе со смещением отломков, множественные гематомы лица и волосистой части головы (точная локализация и количество не указаны), в том числе в обеих параорбитальных областях (с гипосфагмой обоих глаз - кровоизлияние под конъюнктиву), в средней зоне лица; тупая травма груди - переломы 7-9-го ребер справа по средне-подмышечной линии со смещением отломков, повреждение ткани легкого, с развитием правостороннего пневмоторакса (воздух в плевральной полости) и массивной эмфиземы (воздух в мягких тканях) шеи, груди и надплечий. Все установленные повреждения образовались по механизму тупой травмы (на что указывает их характер), возникли от ударов твердым тупым предметом (предметами), возможно от ударов руками и ногами, как указано в постановлении. В области головы установлено не менее 4-х зон приложения силы, в области грудной клетки - одна зона приложения силы, которые образовались от минимум пяти воздействий, на что указывает количество областей с повреждениями, конкретнее высказаться о количестве воздействий по имеющимся медицинским данным не представляется возможным. Тупая травма груди с повреждением ткани легкого и развитием пневмоторакса по признаку опасности для жизни расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью (согласно п.6.1.10 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.08г. №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»). Переломы стенок обеих орбит (без перехода на основание черепа), перелом правой скуловой дуги ( как каждое повреждение в отдельности, так и в совокупности) с гематомами в их проекции по признаку длительного расстройства здоровья продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) расценивается как вред здоровью СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ (согласно п.7.1. Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г №194н. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»).Перелом костей носа при наличии гематомы влечет за собой кратковременное расстройство здоровья и расценивается как ЛЕГКИЙ вред здоровью (согласно п.8.1.Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.08г № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»). Остальные повреждения НЕ влекут кратковременного расстройства здоровья, расцениваются как повреждения, НЕ причинившие вред здоровью (п.9 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г. №194н «Об утверждении мед.критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Наличие повреждений на момент обращения за мед.помощью 06.11.2016г., клинико-рентгенологическая картина переломов, динамика течения травмы не исключают возможности образования в срок, указанный в постановлении. Диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма. Открытая черепно­мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Закрытый перелом лобной кости. Перелом основания черепа в передней черепной ямке объективными медицинскими данными не подтвержден, поэтому экспертной оценке, в том числе  степени тяжести вреда здоровью, не подлежит (согласно п.27 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г.№ 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»).

Следует отметить, что существует два типа падения  - координированное, и некоординированное.

Координированное падение совершается в защитной позе (приседание, пригибание головы к груди, группированное состояние частей тела, выставление рук назад и в стороны), попыткой поворота туловища вбок с поворотом в ту же сторону коленной области для смягчения ударного контакта.

Согласно диссертационному исследованию Зарубиной С.В. (2006), падение тела человека на плоскости в зависимости от наличия предшествующего ускорения (активное падение) или его отсутствия (самопроизвольное падение) характеризуется сочетаниями групп наружных и внутренних повреждений и биомеханическими особенностями движений головы, конечностей и туловища в процессе падения, что отражается на позе тела непосредственно после падения и соударения с поверхностью. Стоит отметить, что при проведении судебно-медицинской экспертизы не были выявлены повреждения верхних конечностей у Иванова В.А., соответственно, исключено координированное  падение у него.

Приземление падающего с высоты человека в горизонтальном положении на переднюю, заднюю или боковую поверхности тела ведет к формированию большего числа повреждений, чем при приземлении тела в вертикальном положении. При этом повреждения многообразнее и тяжелее. Их характер и локализация во многом зависит от того, какой поверхностью туловища произошло соударение, всей его плоскостью или только какой- либо одной или двумя областями.

Наиболее значительные повреждения возникают при соударении передней или задней поверхностями туловища и менее выраженные - при соударении боковой его поверхностью. Повреждения мягких покровов располагаются на значительной площади и проникают на значительную глубину. Проявляются они в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов и размозжений мышц груди или спины и реже в виде ссадин и ран. Кроме этого образуются множественные двухсторонние локальные и конструкционные переломы ребер по нескольким  анатомическим линиям от деформации изгиба.

При соударении спиной они локализуются преимущественно в заднем отделе реберной дуги и сбоку, а при соударении передней поверхностью туловища - сбоку и спереди. В результате соударения спиной формируются также линейные и оскольчатые локальные переломы лопаток, остистых отростков и задних дужек позвонков, а иногда косо-оскольчатые переломы тел грудных позвонков. Поперечные и диагональные локально - конструкционные переломы грудины возникают при соударении передней поверхностью тела. Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей при соударении туловищем значительны и полиморфны, возникают от местного приложения силы на большой площади. Среди них преобладают множественные разрывы, размозжения, а в отдельных случаях частичные или полные отрывы. Повреждения располагаются преимущественно на той стороне органа, которая была обращена к поверхности соударения. Повреждения внутренних органов сопровождаются значительными подкапсулярными и внутриорганными кровоизлияниями, а также кровоизлияниями в полости.

Обращает на себя внимание то, что при данном способе приземления повреждений внутренних органов от сотрясения тела почти не наблюдается. Одновременно с туловищем соударяются голова, область таза, верхние и нижние конечности. В области головы, кроме малозначительных местных  повреждений мягких покровов,  образуются локальные и конструкционные  переломы костей свода, иногда и основания черепа, а также повреждения головного мозга, которые могут быть линейными и оскольчатыми с характерными радиальными, концентрическими и меридиональными линиями. Локализация их зависит от места приложения силы:  при воздействии силы сзади они располагаются в затылочно- теменной области; при ударе спереди - в лобно-лицевой; при ударе сбоку - в височно-теменной области. Аналогичную локализацию имеют и местные, так называемые ударные повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде ушибов.

При воздействии силы по затылочной области, кроме ударных могут образовываться отраженные повреждения головного мозга в лобновисочных его долях в виде субарахноидальных кровоизлияний, редко в виде ушибов.

Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертизы травмы от падения с высоты, комплекс морфологических изменений, обнаруживаемых при исследовании, типичная локализация местных первичных и вторичных, а также отдаленных повреждений, своеобразный механизм повреждений при каждом варианте приземления, делают диагностику падения с высоты не только возможной, но и убедительной. Подтверждение или исключение травмы от падения с высоты не может основываться на одном каком-либо повреждении или признаке, а должно базироваться на комплексе повреждений, с учетом их механизма образования, локализации и морфологических проявлений. При этом необходимо принимать во внимание результаты исследования одежды и осмотра места происшествия.

При усредненной массе тела,  равной 90 кг, и росте 178 см, учитывая, что при падении с высоты конечная кинетическая энергия тела равна начальной потенциальной энергии, высоту падения можно определить путем деления общей кинетической энергии на массу тела и на величину ускорения свободного падения (g=9,8 м/с2).

Полученные значения высоты падения по каждой обнаруженной группе повреждений костей скелета и внутренних органов суммируются и определяется среднее значение высоты падения. Ошибка определения высоты падения не превышает ±5%. Совпадение расчетной и реальной высоты объективно подтверждает факт падения с указанной в обстоятельствах дела высоты.

Е1=7,5887К3-168,26К2+1604,6К+3022,6

К= 14; Е 1=13331,4328                                                                                                         

Е2=23,295К3 - 383,83 K2 +2398,5К +4094,5

К= 5; Е 2=9402,9375

ЕЗ=1,1642К3-61,441К2 + 943,51К+3757,7

К= 14; Е 3=8118,9688

Е4 = 0,0799К3 - 7,8091 К2 + 340,77К +3617,7

К= 21;  Е4=8070,0108

Е5= 0,032К3-4,2897К2+249,71К+3742,3

К= 59; Е 5=16186,2075

Еср= 11021

Если высота падения составляла в среднем 1,78  м (с высоты собственного роста), g=9,8 м/с

Мтела=Еср/gh=90,793 (кг)

Для получения указанных в вопросе травм при высоте падения с высоты собственного роста  масса падающего человека должна составлять до 90 кг; либо человек массой 90  кг должен упасть с высоты не менее 1,9 м.

 

ВЫВОД:
            У Иванова В.А. отмечаются разнонаправленные повреждения  различных областей тела только повреждения головы, при этом повреждения имеют разную локализацию (закрытый перелом костей носа со смещением отломков, закрытые оскольчатые переломы внутренних и нижних стенок обеих глазниц, закрытый оскольчатый перелом правой скуловой дуги в переднем отделе со смещением отломков, множественные гематомы лица и волосистой части головы (точная локализация и количество не указаны), в том числе в обеих параорбитальных областях (с гипосфагмой обоих глаз - кровоизлияние под конъюнктиву), в средней зоне лица; тупая травма груди - переломы 7-9-го ребер справа по средне-подмышечной линии со смещением отломков, повреждение ткани легкого, с развитием правостороннего пневмоторакса (воздух в плевральной полости) и массивной эмфиземы (воздух в мягких тканях) шеи, груди и надплечий), что также свидетельствует о неоднократном воздействии травмирующих сил с различных направлений. Учитывая характер  и тяжесть повреждений у Иванова В.А., 27.08.1975 г.р.,  они не могли быть получены одномоментно. И могли быть получены как при самопроизвольном однократном падении с последующим соударением боковой поверхностью грудной клетки о какие-либо выступающие части дорожного покрытия, так и в результате падения при определенных условиях, т.е. из нестандартного положения тела (например из положения приседа).
           Кроме того, учитывая отсутствие какой-либо объективной симптоматики пневмоторакса при осмотре потерпевшего врачом скорой помощи и при поступлении его в стационар (при осмотре врачом приемного отделения), нельзя исключить возможности образования повреждения ребер и развития пневмоторакса как в результате транспортировки больного, так и в результате манипуляций при оказании медицинской помощи.