Судебно-медицинское исследование

Судебно-медицинское исследование

Судебно-медицинское исследование специалистами назначено на основании запроса объединенной коллегии адвокатов «N»  № 2-301/2015 г. от 05.09.2015 г.


На исследование представлено:


1. Копия Заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 205  «Бюро Z»  республики Карелия от 29.07.2015 – 15.08.2015.

2. Копия медицинской карты №10500 стационарного больного Иванова Павла Семеновича 21.12.1972 г.р.

3. Копия Карты вызова скорой медицинской помощи 89/85421 от 21.11.2014 г. Иванова Павла Семеновича 21.12.1972 г.р.

4.  DVD+R диск с записью исследований спиральной компьютерной томографии головного мозга Иванова П. С., проведенной в больнице R по уголовному делу №342015642190(Данные компьютерной томографии от 21.11.2014 г. из больницы скорой помощи г. Петрозаводска, записанные на DVD +R диске (пациент Иванов П. С., 21.12.1972 г.р., номер исследования 46780, две серии по 40 изображений).

5. Заключение специалистов АНО «R» №208/2015 от 19.08.15.-28.08.2015.

6. Копия ордера на защиту Малышева Е.А.


На разрешение специалистов поставлен вопрос:


  1. Провести анализ данных компьютерной томографии, клинической картины и диагностического алгоритма от 21.11.2014 г. и дать ответ на вопрос о том, был ли у Иванова П.С., ушиб головного мозга на момент госпитализации, т.е. на 21.11.2014 г. (если был, то каков его характер, степень тяжести, механизм образования, давность образования,
    локализация) и по результатам анализа выдать заключение в письменной форме.
  2. Оценить качество и полноту оказания стационарной медицинской помощи Иванову П. С. в период с 21.11.2014 г. по 26.11.2015 г.
  3. Явились ли дефекты оказания медицинской помощи основанием для возникновения негативных последствий для Иванова П. С.?

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:


Анализ данных компьютерной томографии от 21.11.2014 г. на DVD +R диске (пациент Иванов П. С., 21.12.1972 г.р., номер исследования 46780.

На серии КТ головного мозга получено изображение его суб- и супратенториальных отделов в аксиальной проекции.

При компьютерной томографии головного мозга в базальных отделах правой лобной доли выявляется группа контузионных очагов с нечеткими контурами размером от 5 мм до максимально = 10х8 мм без признаков перифокального отека (n=3).

Срединные структуры мозга не смещены, цистерны основания головного мозга не деформированы.

Желудочки головного мозга не расширены, боковые желудочки симметричны, D=S. Субарахноидальное пространство борозд не расширено, справа прослеживается неравномерно за счет элементов отека правой гемисферы. Подчеркнут намет мозжечка и межполушарная щель.

Анатомические структуры задней черепной ямки не компремированы. Денситометрические характеристики белого и серого вещества головного мозга в пределах допустимых значений (незначительно снижены). Стенки базилярной и супраклиновидных отделов ВСА с двух сторон уплотнены.

Околоносовые пазухи в зоне сканирования не изменены. Перегородка искривлена влево, с наличием костного шипа.

Заключение: контузионные очаги базальных отделов правой лобной доли. КТ признаки умеренного отека правой гемисферы. КТ- признаки САК?

Таблица 1

Клиническая картина ушиба головного мозга Иванова П. С.

Легкая ст.

Наличие в меддокументации

потеря сознания (от нескольких минут до часа)

нет данных

субъективные признаки – головная боль, шум в голове, тошнота, повышенная чувствительность к свету и звуку, раздражительность.

жалобы 22.11.14 (осмотр Деж. нейрохирургом)

однократная, повторная рвота

жалобы 22.11.14 (осмотр деж. нейрохирургом)

общемозговая симптоматика (легкая или умеренная)

объективные данные 21.11.2014г. (первичный осмотр нейрохирургом)

очаговая неврологическая симптоматика

объективные данные 21.11.2014г. (первичный осмотр нейрохирургом)

поясничная (люмбальная, спинномозговая) пункция (c целью взятия ликвора для лабораторного исследования, вывод ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях в целях ускорения санации ликвора,

для измерения давления в ликворной системы).

не проводилась

КТ признаки (пониженной плотности мозговой ткани)

протокол исследования №46780 от 21.11.2014г.

Средняя ст.

 

потеря сознания (от нескольких десятков минут до нескольких часов)

нет

многократная рвота

нет

общемозговая симптоматика

нет

очаговая неврологическая симптоматика

нет

давления ликвора (чаше повышенное)

определение не проводилось

КТ признаки (очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений)

протокол исследования №46780 от 21.11.2014г.

психические расстройства (в виде снижения критики своего состояния, дезориентированности во времени, окружающей обстановке)

нет

Тяжелая ст.

 

потеря сознания (утрачивают сознание на срок от нескольких часов до нескольких недель)

нет

Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно-важных функций вследствие чего больных госпитализируют в реанимационные отделения

нет

Неврологическая симптоматика: изменение величины и формы зрачков, отсутствие реакции зрачков на свет, симптом «плавающих глаз», птоз век, спонтанный нистагм, отсутствие корнеальных и бульбарных рефлексов, парезы конечностей, понижение мышечного тонуса в конечностях, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, двусторонние патологические рефлексы, тонические и тонико-клонические судороги, афазия, менингеальные симптомы.

нет

КТ признаки (переломы свода и основания черепа, массивное субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние, очаги ушиба мозга большого объема, внутричерепные гематомы)

нет

нарушение психики

нет

Таблица 2

Соответствие КТ признаков клинической картины Иванова П. С.

КТ признаки

 

Клинические критерии тяжести состояния

Клиническая картина Иванова П. С.

 1) Контузионные очаги базальных отделов правой лобной доли.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) КТ признаки умеренного отека правой гемисферы.

 

 3) КТ- признаки САК

I. Проявления поражения любой (левой или правой) лобной доли A. Контралатеральный спастический гемипарез или гемиплегия Б. Легкая эйфория, повышенная разговорчивость, склонность к вульгарным шуткам, бестактность, затруднения в адаптации, безынициативность B. При изолированном префронтальном поражении нет гемиплегии; на противоположной стороне возможно возникновение хватательного рефлекса Г. При вовлечении медиально-орбитальных участков – аносмия II. Проявления поражения правой лобной доли A. Левосторонняя гемиплегия Б. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г B. Спутанность сознания при остро возникших повреждениях

 

Бессимптомное течение, возможно слабовыраженная головная боль или/и ригдность мышц затылка, что соответствует легкой степени

САК (классификация тяжести состояния при САК W. Hunt и R. Hess)

В сознании, заторможен, ориентирован верно. Афатических нарушений, апраксии, агнозии нет. Ригидность затылочных мышц +2, с-м Кернинга (+). ЧН. Зрачки равные, фотореакции живые. Глазные щели равные. Поля зрения не нарушены. Умеренный парез глазодвигательного нерва справа, признаки межъядерного офтальмопареза. нистагма нет. Легкий центральный парез 7 чн слева. Бульбарные функции не нарушены. Парезов конечностей нет.

 

 

 

 

 

 

Таблица 3

Терапия ушиба головного мозга у Иванова П. С.

Принципы консервативного лечения лёгких черепно-мозговых травм

Наличие в меддокументации

постельный режим в зависимости от течения заболевания

лист врачебных назначений (лвн)

симптоматическое лечение головной боли

лвн, консультация врача невролога (рекомендации: Анальгетики по требованию….)

назначение транквилизаторов

не выполнялось

 

нормализация давления ликвора

не выполнялось

вагосимпатическая блокада или блокады позвоночной артерии

не выполнялось

на 5-7 сутки назначение ноотропных препаратов, витаминов, сосудистых препаратов.

лвн

принципы консервативного лечения cредних черепно-мозговых травм

 

постельный режим

лист врачебных назначений (лвн), консультация врача невролога (жалобы……шаткость при ходьбе (ходил до туалета….)

седативное лечение, которое заключается в назначении препаратов, пролонгирующих физиологический сон (анданте, (залеплон) и т.д.).

лвн, не в полном объеме

купирования сосудистого спазма стугерон (циннаризин), папаверин, эуфиллин

не выполнялось

метаболическая терапия (церебролизин)

не выполнялось

дегидратация (эуфиллин+лазикс, глицерин)

не выполнялось

ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол)

не выполнялось

нейротропы

не выполнялось

антиоксиданты (мексидол)

лвн

Принципы консервативного лечения тяжелых черепно-мозговых травм включает выше прописанные элементы, а также

 

проводиться в специализированных нейрохирургических стационарах, в условиях реанимационных отделений

не выполнялось

инфузионная терапия направленная на устранение гиповолемии (реополиглюкин, гемодез, кортикостеройды)

не выполнялось

нейровегетативные блокады (дропиридол, седуксен, пирроксан)

лист назначения наркотических и психотропных средств (с 26.11.)

 

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. (Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, “ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ” 2006 №3, стр. 3-10)

При поступлении в отделение реанимации необходимо провести или проконтролировать наличие:

 •       Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей. НЕ ПРОВЕДЕНО!

 •       Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости – лапароцентез). НЕ ПРОВЕДЕНО!

 •       Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и водно- электролитного баланса (ВЭБ). Провести общеклиническое исследование мочи. ВЫПОЛНЕНО.

•    Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) головного мозга. ВЫПОЛНЕНО.

•        Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях. ВЫПОЛНЕНО.

•        Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов. НЕ ПРОВЕДЕНО!

•        Осмотр:

нейрохирургом; ВЫПОЛНЕНО.

 абдоминальным хирургом; НЕ ПРОВЕДЕНО

травматологом; НЕ ПРОВЕДЕНО

отоларингологом; ВЫПОЛНЕНО.

офтальмологом. ВЫПОЛНЕНО.

 В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям – чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, исследуют КЩС и ВЭБ. Один раз в 7 суток исследуют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний – чаще. КТ или МРТ. ВЫПОЛНЕНО.

Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 mmHg, необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.

С помощью КТ (МРТ) необходимо определить:

Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение, наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.

Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).

Состояние ликворосодержащей системы мозга – величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.

Состояние цистерн мозга. Состояние борозд и щелей мозга. Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются). Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие переломов, узур, сниженной или повышенной пневматизации и др.). Состояние и содержимое придаточных пазух носа. Состояние мягких покровов черепа.

Для контроля воспалительных изменений в ликворе (при подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава спинномозговой жидкости. Люмбальную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

Неврологический осмотр. Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания - от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).

Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам - умеренное оглушение, 11-12 баллам – глубокое оглушение, 9-10 баллам – сопор, 6-8 баллам – умеренная кома, 4-5 баллам – глубокая кома, 3 баллам – запредельная кома (атоническая).

Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

                                           


ВЫВОДЫ:


По вопросу 1.
Изменения представленные на КТ головного мозга соответствуют инфильтративным глиальным изменениям с наличием мелких петехиальных геморрагий, что соответствуют контузионным очагам II типа. Данных за смещение срединных структур нет, однако имеются признаки посттравматического отека. Судить о наличии субарахноидального кровоизлияния по имеющимся данным с позиции доказательной медицины невозможно (это можно доказать только при анализе ликвора). Таким образом, совокупность имеющихся данных позволяет сделать вывод о том, что на момент исследования у пациента имеются признаки ушиба средней степени тяжести с наличием контузионных очагов II типа в лобной доле справа, однако анализ клинических симптомов и результатов лабораторной и функциональной диагностики пациента позволяет выставить диагноз: УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ. Травма головы с ушибом головного мозга легкой степени могла образоваться как при падении потерпевшего на грунт и ударе в лицо, так и от совокупности травматического воздействия, т.е. ударов кулаками и ногами по лицу и падении с ударом затылочной областью головы об асфальт; образование указанной травмы только от удара кулаками, ногой по лицу и волосистой части головы – исключается. Давность образования УШИБА  ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ с учетом КТ-признаков и клинико-лабораторной диагностики соответствует дате получения травм (драке от 21.11.2014 г.) Данная травма квалифицируется как СРЕДНЕЙ вред здоровью по признаку стойкости утраты общей трудоспособности (п. 7. Приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года №194 н), при этом квалификация по указанному признаку проводится в связи с наличием УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ.

По вопросу 2.
Анализ представленных материалов свидетельствует о неверном исполнении диагностического алгоритма (постановка диагноза «ушиб головного мозга тяжелой степени», при комплексе проводимых диагностических мероприятий, несоответствующим рекомендациям по диагностике «ушиб головного мозга легкой степени»). Отсутствует преемственность в постановке диагноза («ушиб головного мозга тяжелой степени») и проводимого лечения (комплекс лечебных мероприятий не соответствует алгоритму лечения «ушиб головного мозга легкой степени»).

По вопросу 3.
Возникшие осложнения имеют прямую причинно-следственную связь с дефектом оказания медицинской помощи (шестой класс ненадлежащего качества медицинской помощи), в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки первого ранга тяжести - риск удлинения сроков лечения, неоптимальное использование ресурсов здравоохранения и ОМС. 

 

ООО «Межрегиональное бюро судебных экспертиз»