Судебная психологическая экспертиза

Судебная психологическая экспертиза

На основании Постановления старшего следователя следственного отдела по Заречному району следственного управления Следственного комитета РФ по г. Санкт-Петербургу старшего лейтенанта юстиции Морозовой Ю.Л. о назначении судебной психологической экспертизы с привлечением внештатных специалистов для установления последствий оказания медицинских услуг Симоновой Валентине Семеновне,23.11.1958 г.р., от 30 октября 2015 г.


Обстоятельства


Известны эксперту в объёме, изложенном в постановлении о назначении судебной психологической экспертизы с привлечением внештатных специалистов для установления последствий оказания медицинских услуг Симоновой Валентине Семеновне, 23.11.1958 г.р., от 30 октября 2015 г.  по материалам уголовного дела №457689.

21.11.2013 г. в ООО «NN», расположенном по адресу: г. Санкт-Петербург, Звездный пер., д.15/17, помещение Н-8, для получения медицинской помощи и медицинских услуг поступила Симонова Валентина Семеновна, 23.11.1958 г.р.  В период с 10 часов 38 минут до 15 часов 49 минут 21.11.2013 г. в ООО «NN», расположенном по адресу: г. Санкт-Петербург, Звездный пер., д.15/17, помещение Н-8 вследствие ненадлежащего исполнения Громовым А.А., состоящим в должности главного врача, врача-хирурга-стоматолога ООО «NN», своих профессиональных обязанностей, при выполнении оперативного вмешательства по созданию условий для установки имплантатов была оказана медицинская помощь, не отвечающая требованиям безопасности жизни и здоровья, что повлекло развитие осложнения (перелома нижней челюсти в области левого угла) вследствие допущенного технического дефекта операции костной пластики, а также проведения неоптимального метода иммобилизации (вместо временной иммобилизации выполнена постоянная иммобилизация методом остеосинтеза) и повлекшая длительное расстройство здоровья (временное нарушение функции нижней челюсти продолжительностью свыше 21 дня), расценивающаяся как вред здоровью средней тяжести.

            


                                                         Поставленные перед экспертами вопросы:


         1. Каково актуальное психологическое состояние Симоновой Валентины Семеновны, 23.11.1958 года рождения?

         2. Может ли быть связано текущее психологическое состояние Симоновой Валентины Семеновны с травмой, причиненной в результате оказания ей услуги по установке имплантатов 21.11.2013 г. в ООО « NN»?

         3. Учитывая индивидуально-психологические особенности Симоновой Валентины Семеновны, возраст, общее физиологическое состояние, состояние здоровья, образование, индивидуальную значимость последствий травмы, какие неблагоприятные для психического здоровья последствия образовались у Симоновой Валентины Семеновны после оказания ей услуги по установке имплантатов 21.11.2013 г.  в ООО «NN»?


На исследование представлены:


- копия медицинской карты стоматологического больного ООО «NN» № 45021 Симоновой В.С.;

- копия медицинской карты стационарного больного «Городская больница Z» № 49745 Симоновой В.С.;

- копия медицинской карты стоматологического больного «Стоматологическая поликлиника U» №224365(2013 г.) Симоновой В.С.;

- копия медицинской карты стоматологического больного СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №9» №224365 (2014 г.) Симоновой В.С.;

- копия медицинской карты стационарного больного «Городская многопрофильная больница X» №39855 Симоновой В.С.;

- копия снимков челюсти Симоновой В.С. за 2014 г., 2015 г.;

- копия документов на электронном носителе Симоновой В.С.;

- копия рентген-снимков Симоновой В.С.;

- 6 фотографий Симоновой В.С.;

- 1 оптический CD-R диск со снимками КТ.


В исследовании применялись следующие методики:


При экспертном исследовании использованы методы: наблюдение, клинико-психологическая беседа, психологический анализ материалов представленного дела, а также следующие методики, направленные на исследование когнитивных процессов и индивидуально-психологических особенностей:

1. Методика «Заучивание 10 слов» А.Р. Лурия.

Используется для оценки состояния памяти испытуемых, утомляемости, активности внимания. Методика позволяет исследовать процессы памяти, запоминания, сохранения и воспроизведения.

2. Методика «Воспроизведение рассказа» (взрослый вариант).

Предназначена для определения уровня смысловой памяти, ее объема и особенностей, способности к запоминанию текстов.

3. Графический тест «Дерево». Цель методики: выявление индивидуально-типологических особенностей человека.

4. Проба Эббингауза (заполнение пропущенных в тексте слов).

Направлена на выявление развития речи, продуктивности ассоциаций, для проверки критичности мышления.

5. Методика «Шкала прогрессивных матриц» Дж. Равена.

Предназначена для диагностики уровня интеллектуального развития, оценивает способность к систематизированной, планомерной, методичной интеллектуальной деятельности (логичность мышления).

6. Методика «Счет по Крепелину».

Предназначена для изучения устойчивости внимания, переключаемости внимания (с видоизменением инструкции), умственной работоспособности и психического темпа.

7. Методика САН. Применяется для экспресс-оценки самочувствия, активности и настроения.

8. Многофакторный личностный опросник FPI (модифицированная форма В). Опросник предназначен для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют первостепенное значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения.

Опросник FPI содержит 12 шкал; форма В отличается от полной формы только в два раза меньшим числом вопросов. Общее количество вопросов в опроснике – 114. Один (первый) вопрос ни в одну из шкал не входит, так как имеет проверочный характер. Шкалы опросника I–IX являются основными, или базовыми, a X-XII – производными, интегрирующими. Производные шкалы составлены из вопросов основных шкал и обозначаются иногда не цифрами, а буквами Е, N и М соответственно.

Шкала I (невротичность) характеризует уровень невротизации личности. Высокие оценки соответствуют выраженному невротическому синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями.

Шкала II (спонтанная агрессивность) позволяет выявить и оценить психопатизацию интротенсивного типа. Высокие оценки свидетельствуют о повышенном уровне психопатизации, создающем предпосылки для импульсивного поведения.

Шкала III (депрессивность) дает возможность диагностировать признаки, характерные для психопатологического депрессивного синдрома. Высокие оценки по шкале соответствуют наличию этих признаков в эмоциональном состоянии, в поведении, в отношениях к себе и к социальной среде.

Шкала IV (раздражительность) позволяет судить об эмоциональной устойчивости. Высокие оценки свидетельствуют о неустойчивом эмоциональном состоянии со склонностью к аффективному реагированию.

Шкала V (общительность) характеризует как потенциальные возможности, так и реальные проявления социальной активности. Высокие

оценки позволяют говорить о наличии выраженной потребности в общении и постоянной готовности к удовлетворению этой потребности.

Шкала VI (уравновешенность) отражает устойчивость к стрессу. Высокие оценки свидетельствуют о хорошей защищенности к воздействию

стресс-факторов обычных жизненных ситуаций, базирующейся на уверенности в себе, оптимистичности и активности.

Шкала VII (реактивная агрессивность) имеет целью выявить наличие признаков психопатизации экстратенсивного типа. Высокие оценки свидетельствуют о высоком уровне психопатизации, характеризующемся агрессивным отношением к социальному окружению и выраженным стремлением к доминированию.

Шкала VIII (застенчивость) отражает предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу. Высокие оценки по шкале отражают наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются трудности в социальных контактах.

Шкала IX (открытость) позволяет характеризовать отношение к социальному окружению и уровень самокритичности. Высокие оценки свидетельствуют о стремлении к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими людьми при высоком уровне самокритичности. Оценки по данной шкале могут в той или иной мере способствовать анализу искренности ответов обследуемого при работе с данным опросником, что соответствует шкалам лжи других опросников.

Шкала Х (экстраверсия – интроверсия). Высокие оценки по шкале соответствуют выраженной экстравертированности личности, низкие – выраженной интровертированности.

Шкала XI (эмоциональная лабильность). Высокие оценки указывают на неустойчивость эмоционального состояния, проявляющуюся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, недостаточной саморегуляции. Низкие оценки могут характеризовать не только высокую стабильность эмоционального состояния как такового, но и хорошее умение владеть собой.

Шкала XII (маскулинизм – феминизм). Высокие оценки свидетельствуют о протекании психической деятельности преимущественно по мужскому типу, низкие – по женскому.

9. Методика «Исключение слов».

Направлена на исследование аналитико-синтетической деятельности, умения обобщать, чувствительна к нарушениям операционной стороны мышления — к снижению уровня обобщения и искажению процесса обобщения. Позволяет выявить логичность рассуждений, правильность и обоснованность обобщений.

10. Метод Пиктограмм.

 Применяется для анализа характера ассоциаций.


Результаты исследования


         Подэкспертная доступна продуктивному контакту и психологическому обследованию. В процессе обследования поддерживает беседу, отвечает на вопросы. В целом мотивация выполнения всех заданий высокая. Испытуемая усваивает инструкции в среднем темпе, в полном объеме, придерживается их на протяжении всего выполнения заданий. Обращенную речь воспринимает верно, отвечает в контексте заданного вопроса и обстоятельно. Речь развернутыми фразами с достаточным словарным запасом. Голос тихий. Суждения последовательные, целенаправленные. Фон настроения значительно снижен в связи с травмирующей ситуацией, связанной с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г. Мимические и пантомимические реакции адекватны контексту беседы. Темп психомоторной реакции равномерный. Цель пребывания на экспертном исследовании понимает верно. Высказывает жалобы на снижение настроения, самочувствия, активности, нарушение внимания, плаксивость, слабость, невозможность сосредоточиться на чем-либо. Симонова В.С.при беседе показывает, что у нее часто возникают состояния, когда она вновь и вновь очень ярко и глубоко переживает травмировавшее ее событие, связанное с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., из-за которого она потеряла здоровье. Внезапно возникают яркие воспоминания, окрашенные эмоциями (тревога, страх, беспокойство, паника), которые овладевают полностью ее вниманием. Повторное переживание травмировавшего ее события, связанного с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., проявляется у нее в ночных кошмарах. Эти кошмары столь реальны, что она просыпается с ужасом. Со слов обследуемой, данные переживания проявляются внезапными болезненными, беспричинными эмоциональными вспышками, которые сопровождаются резким ухудшением самочувствия и настроения, а также спазмами в горле. Такие вспышки повторяются много раз, сопровождая воспоминания или сны о травмирующем событии, связанном с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г. Также Симонова В.С. предъявляет жалобы на нарушение взаимоотношений с окружающими с момента травмы и потерю работы; что она избегает тесных эмоциональных связей с близкими и друзьями из-за понесенной потери здоровья. Она разрывается между потоком эмоций, вызванным данным травмирующим событием, и невозможностью в реальной жизни переживать и выражать эмоции. Она жалуется на то, что не может в полной мере испытывать эмоции, особенно в отношении тех, кто ей наиболее близок (дети, подруги). Даже если она испытывает эмоции, она зачастую не способна их выразить. Она боится такого состояния, и ей кажется, что члены ее семьи чувствуют себя отвергнутыми ею. Она избегает ситуаций, которые напоминают ей о травмирующем событии, связанном с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г. У обследуемой из-за частых кошмарных сновидений появилась бессонница. Симонова В.С. пытается избавиться от повторяющихся болезненных переживаний, одиночества и приступов паники с помощью отвлекающих действий, притупляющих эмоции и позволяющих на время забыть о травме. Из-за плохого контроля своей импульсивности у нее постоянно присутствует боязнь повторно оказаться в ситуации, напоминающей о травме. Также она жалуется на приступы сердцебиения, потливости. В работу с психологическими методиками испытуемая включается охотно, ориентирована на успешное выполнение заданий. Инструкции усваивает в достаточной мере, с первого предъявления, руководствуется ими в процессе работы.

По данным обследования общий темп психомоторных реакций средний. Объем механической, кратковременной и долговременной слухоречевой памяти в пределах средних нормативных значений. Выявляются средние значения показателей объема опосредованного запоминания, а также достаточная устойчивость мнестического процесса (кривая запоминания 10 слов: 8, 7, 9, 7, 8, отсрочено – 8, методика «Запоминание 10 слов А. Лурия»), абстрактность, индивидуальность, значимость, стандартность, адекватность пиктограмм на уровне средних популяционных значений. Опосредование понятий в методике «Пиктограммы» осуществляется в равной мере, как при помощи абстрактных, так и при помощи конкретных персонифицированных образов. Ассоциации семантически адекватные, с проекцией индивидуально-значимых переживаний, в достаточной мере эмоционально насыщенные. Уровень развития смысловой памяти и ее объем в пределах средних значений (методика «Воспроизведение рассказа» (взрослый вариант). Для испытуемой характерна средняя скорость подбора слов, критичность мышления, стремление сопоставлять те слова, которые она собирается вписать, с остальным текстом (методика Эббингауза). Уровень интеллектуального развития в пределах средних нормативных значений, испытуемая способна к интеллектуальной деятельности и обладает достаточной степенью логичности мышления (методика «Шкала прогрессивных матриц» Дж. Равена).

Характерны достаточный уровень логичности рассуждений, правильности и обоснованности обобщений (методика «Исключение слов»), низкие показатели устойчивости внимания, переключаемости внимания (с видоизменением инструкции), умственной работоспособности (методика «Счет по Крепелину»). Данные выполнения проективного теста «Дерево» свидетельствуют о снижении самооценки, слабости, разбитости, нехватке опоры.

         Для  Симоновой В.С. характерны высокие показатели невротичности, депрессивности, раздражительности, реактивной агрессивности, эмоциональной лабильности, а также низкие показатели общительности, уравновешенности, застенчивости, открытости; остальные значения (спонтанной агрессивности, экстраверсии-интроверсии, маскулинизма-феминизма) лежат в пределах средних значений. Полученные данные свидетельствуют о резко сниженных показателях самочувствия, активности и настроении у Симоновой В.С.

        Также для Симоновой В.С. характерны: навязчивые состояния, сопровождающиеся болезненными эмоциями (депрессия, тревога, страх, беспокойство, паника), когда она вновь и вновь очень ярко и глубоко переживает травмировавшее ее событие, связанное с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., из-за которого она потеряла здоровье, оно словно внедряется в ее повседневную жизнь; реакции избегания (она избегает ситуаций, которые напоминают ей о травмирующем событии). Симонова В.С. ведет себя так, как будто ей постоянно продолжает угрожать то событие, что вызвало травму. У нее имеются проблемы с концентрацией внимания. Из-за частых кошмарных сновидений появилась бессонница (симптомы повышенной раздражительности). Симонова В.С. пытается избавиться от повторяющихся болезненных переживаний, одиночества и приступов паники с помощью отвлекающих действий, притупляющих эмоции и позволяющих на время забыть о травме (неспецифическая симптоматика).

Таким образом, у Симоновой В.С. отмечаются все признаки стрессового расстройства – расстройства, возникшего в связи с потерей здоровья, связанного с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., и характеризующегося повторными эпизодами переживания обстоятельств этой ситуации, снижением уровня эмоционального реагирования и депрессией.

Критерии стрессового расстройства у Симоновой В.С.:

(1) Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния (Симонова В.С. потеряла здоровье).

(2) Стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и во снах (имеются у Симоновой В.С.).

(3) Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса (имеются у Симоновой В.С.).

(4) Один из нижеследующих двух признаков: частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса или наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствующих до экспозиции стрессу: а) нарушения засыпания, поверхностный сон (имеется у Симоновой В.С.); б) раздражительность или вспышки гнева; в) снижение сосредоточения (имеется у Симоновой В.С.); г) повышенный уровень бодрствования (имеется у Симоновой В.С.); д) повышенная боязливость (усиленный рефлекс четверохолмия) (имеется у Симоновой В.С.).

(5) За редким исключением соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании ее действия

(для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно) (имеются у Симоновой В.С.).

Кроме того, для Симоновой В.С. характерно соответствие    следующим признакам стрессового расстройства:

(1) потерпевший находился под воздействием экстремальной ситуации, и его реакция проявлялась страхом, беспомощностью и ужасом (имеются у Симоновой В.С.).

(2) травмирующее событие повторно переживается по меньшей мере одним из следующих способов: 2.1 навязчивые воспоминания о событии (имеются у Симоновой В.С.); 2.2 повторяющиеся кошмарные сновидения о пережитом событии (имеются у Симоновой В.С.); 2.3 действия или ощущения, копирующие чувства и поведение при когда-то пережитой травмирующей ситуации (включая ощущение воссоздания пережитого) (имеются у Симоновой В.С.); 2.4 возникновение фобических реакций под влиянием внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события (имеются у Симоновой В.С.); 2.5 физиологические реакции (колебание артериального давления, тахикардия, потливость и т.д.) под влиянием внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события (имеются у Симоновой В.С.). (3) избегание ситуаций, связанных с травмой, о чём свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих: 3.1 попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой, связанной с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., из-за которой она потеряла здоровье (имеются у Симоновой В.С.); 3.2 попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме (имеются у Симоновой В.С.); 3.3 невозможность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия); 3.4 выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или участию в них (имеются у Симоновой В.С.); 3.5 ощущение отстранённости или отчуждённости от окружающих (имеются у Симоновой В.С.); 3.6 снижение уровня эмоционального реагирования; 3.7 ощущение отсутствия перспективы в будущем (имеются у Симоновой В.С.). (4) устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о чём свидетельствует не менее 2 симптомов из следующих: 4.1 нарушение сна (имеются у Симоновой В.С.); 4.2 раздражительность или вспышки гнева; 4.3 нарушение концентрации внимания (имеются у Симоновой В.С.); 4.4 чрезмерная настороженность (имеются у Симоновой В.С.); 4.5 усиленная реакция вздрагивания при испуге (имеются у Симоновой В.С.). (5) продолжительность расстройства - более 1 месяца (имеются у Симоновой В.С.). (6) социально-трудовая дезадаптация (имеется у Симоновой В.С.). В основе современных психофизиологических подходов патогенеза стрессового расстройства лежит теория стресса Селье Г. Центральным положением ее концепции является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги, 2) стадию резистентности, 3) стадию истощения. В настоящее время Симонова В.С. находится в стадии стрессового истощения из-за травмы, связанной с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г.


ВЫВОДЫ


По вопросу 1.

Для Симоновой Валентины Семеновны, 23.11.1958  года рождения, характерны высокие показатели невротичности, депрессивности, раздражительности, реактивной агрессивности, эмоциональной лабильности, а также низкие показатели общительности, уравновешенности, застенчивости, открытости; остальные значения - спонтанной агрессивности, экстраверсии-интроверсии, маскулинизма-феминизма – лежат в пределах средних значений.

Полученные данные свидетельствуют о резко сниженных показателях самочувствия, активности и настроении у Симоновой В.С.

Также для Симоновой В.С. характерны: навязчивые состояния, сопровождающиеся болезненными эмоциями (депрессия, тревога, страх, беспокойство, паника), когда она вновь и вновь очень ярко и глубоко переживает травмировавшее ее событие, связанное с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., из-за которого она потеряла здоровье, оно словно внедряется в ее повседневную жизнь; реакции избегания (она избегает ситуаций, которые напоминают ей о травмирующем событии). Симонова В.С.  ведет себя так, как будто ей постоянно продолжает угрожать то событие, что вызвало травму. У нее имеются проблемы с концентрацией внимания. Из-за частых кошмарных сновидений появилась бессонница (симптомы повышенной раздражительности). Симонова В.С. пытается избавиться от повторяющихся болезненных переживаний, одиночества и приступов паники с помощью отвлекающих действий, притупляющих эмоции и позволяющих на время забыть о травме (неспецифическая симптоматика).

Таким образом, у Симоновой В.С. отмечаются все признаки стрессового расстройства – расстройства, возникшего в связи с потерей здоровья, связанного с недостатками и дефектами оказания ей медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г., и характеризующегося повторными эпизодами переживания обстоятельств этой ситуации, снижением уровня эмоционального реагирования и дисфорическим возбуждением.

По вопросу 2.

Текущее психологическое состояние Симоновой Валентины Семеновны связано напрямую с травмой, причиненной в результате оказания ей услуги по установке имплантатов 21.11.2013 г. в ООО «NN»; ее психологическое состояние соответствует критериям стрессового расстройства, развившегося из-за травмировавшего ее события, связанного с недостатками и дефектами оказания медицинской помощи в ООО «NN» 21.11.2013 г, из-за которого она потеряла здоровье.

По вопросу 3.

Учитывая индивидуально-психологические особенности Симоновой Валентины Семеновны, возраст, общее физиологическое состояние, состояние здоровья, образование, индивидуальную значимость последствий травмы, у Симоновой Валентины Семеновны после оказания ей услуги по установке имплантатов 21.11.2013 г.  в ООО «Пандент NN»образовались неблагоприятные для психического здоровья последствия в виде развития стрессового расстройства, в связи с чем ей требуется длительное комплексное медико-психолого-социальное сопровождение до излечения от последствий травмы, причиненной в результате оказания ей услуги по установке имплантатов 19.11.2013 г. в ООО «Пандент» 21.11.2013 г.  в ООО «Пандент NN», и не менее чем в течение 2 лет после полного выздоровления.